根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查条例》，现发布《包头昆都仑内蒙古通威高纯晶硅有限公司“5·2”一般容器爆炸事故调查报告》。

特此公告。

                                                   包头市应急管理局

                                                     2023年7月21日

包头昆都仑

内蒙古通威高纯晶硅有限公司

“5·2”一般容器爆炸事故调查报告

2023年5月2日11时30分许，内蒙古通威高纯晶硅有限公司在进行废硅粉回收试验过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人受伤，事故发生后，内蒙古通威高纯晶硅有限公司未按有关法律法规、规章制度报告事故情况。2023年5月8日，市安委会办公室接到群众举报：内蒙古通威高纯晶硅有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人受伤，市安委会办公室高度重视，立即组织成立“举报核查工作组”，通过调取医院诊疗记录、殡仪馆火化记录、询问伤亡人员家属及相关人员、调取现场监控视频等方式，对举报事项的真实性依法进行核查，经核查该举报事项属实。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，市政府授权市应急管理局，成立了由应急管理、工会、公安等部门和属地政府组成的“内蒙古通威高纯晶硅有限公司‘5·2’一般容器爆炸事故调查组”，同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经认定，内蒙古通威高纯晶硅有限公司“5·2”一般容器爆炸事故是一起因未完全了解、掌握新工艺、新设备安全技术特性，在进行废硅粉回收（“F0902向移动罐排硅粉小试”）试验方案论证分析时，安全风险分析辨识不到位，未辨识到废硅粉排入移动罐和移动罐内的水发生化学反应产生氢气，在试验装置“移动罐”内聚集易发生爆炸的风险，也未制定针对性的防范措施。最终废硅粉水解反应产生的氢气，在移动罐内上部受限空间积聚达到氢气爆炸极限，再加之注水阀关闭不严，导致罐内气体通过注水阀与空气呼吸联通外泄，在作业人员将阀门手柄放置到移动罐体顶部时，金属碰撞产生的火花引燃外泄的氢气，致使移动罐体炸裂，导致的一起一般生产安全瞒报责任事故。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

内蒙古通威高纯晶硅有限公司，法定代表人：张某某；统一社会信用代码：91150203MA0NFKQ26T；注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区金属深加工园区荣华大街1号；现有员工约900人，下设战略发展部、人事行政部、生产部、技术部、设备动力部、品管部、财务部、安全环境部8个部门；经营范围：一般项目：非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；光伏设备及元器件销售；光伏设备及元器件制造；电子专用材料研发；电子专用材料制造；电子专用材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口；检验检测服务。

（二）安全管理情况

内蒙古通威高纯晶硅有限公司制定了全员安全生产责任制，包括32个组织机构和218个岗位的职责，成立了安全环境部并配专职安全管理人员38名，其中包括注册安全工程师11名。冷氢化工段共有4个班组，共52人。

二、F0902设备设施硅粉外排至移动罐试验项目情况

（一）移动罐设计及F0902设备设施变更情况

因F0902设备外排硅粉期间，部分硅粉与氯硅烷污染设备与周围环境，内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段为了优化废硅粉的排放，设计制作了一个常压移动罐进行废硅粉排放水解试验。移动罐长1.5m，内径1m，壁厚12mm，该移动罐为改造罐体，加装了进料口、液位计、泄压阀（又名放空阀）和备用阀等（见图1）。冷氢化工段于2023年4月20日临时变更F0902设备设施，实现硅粉外排密闭处理进行试验。

（二）试验操作流程

1.移动罐准备操作流程

（1）巡检人员将F0902设备底部出料口连接金属软管至移动罐进料口。

（2）巡检人员使用生活水给移动罐注水，将水位注至移动罐的液位口1/2处，关闭水阀。

（3）巡检人员将移动罐放空阀处连接金属软管至X1001水解池备用口（放空手阀需打开）。

（4）巡检人员打开硅粉过滤器至移动罐盘阀后手阀与移动罐进料根部阀，使用氮气对管线进行吹扫，确定进料管线至X1001水解池放空管线通畅，主控观察X1001水解池压力上涨，现场巡检人员确认管线过气。

（5）巡检人员通知主控将硅粉放空过滤器（F0902）罐压力充压至0.1MPa，保持氮气助吹阀1/2开度。

2.硅粉排至移动罐操作流程

（1）主控确认硅粉放空过滤器（F0902）罐压力为0.1MPa内告知现场，巡检人员缓慢打开下料阀门，主控打开盘阀XV0917开始排硅粉。（排硅粉过程中，主控关注X1001水解池压力不能超过5Kpa，巡检人员使用测温枪确认移动罐温度不能超过65℃）

（2）巡检人员确认硅粉放空过滤器（F0902）硅粉排完，F0902压力快速下降（下降速率为＞1Kpa/s）或现场巡检人员观察移动罐液位至70％左右，现场巡检人员通知主控关闭XV0917，巡检人员将过滤锥部排硅粉阀门全部关闭，停止外排硅粉。

（3）巡检人员保持氮气助吹阀1/2开度，硅粉过滤器至移动罐盘阀后手阀与移动罐进料根部阀打开，移动罐放空阀为打开状态，保证移动罐持续水解＞1h，同时，巡检人员使用测温枪测温，温度＜65℃呈下降趋势。

（4）巡检人员确认硅粉水解完成，巡检人员关闭氮气助吹阀，关闭移动罐进料阀，关闭硅粉过滤器至移动罐盘阀后手阀，关闭移动罐进料根部阀。

（5）巡检人员将F0902设备底部出料口金属软管拆除并于金属软管处安装盲封，移动罐放空处至X1001水解池管线拆除并于金属软管处安装盲封。

3.移动罐外排料操作流程

（1）巡检人员将场地卫生进行清理。

（2）联系公辅段将水解后的硅粉倒掉（巡检人员打开移动罐底部手阀，将水解后的硅粉倾倒后关闭手阀后运回）。

4.F0902硅粉外排试验开展情况

2023年4月20日，冷氢化工段工段长代某某提出《“F0902向移动罐排硅粉小试项目”工艺、设备变更申请》（记录编号：Q/NMTW-20-AH00-016-003A），变更理由为废料需使用吨袋定期外排，排放过程中硅粉逸散严重；试验目标为将废料排放至密封移动罐内进行水解后排放，避免污染环境和周围设备。

同日，生产部副部长郭某某牵头组织设备动力部、安全环境部、生产部以及冷氢化工段等相关部门人员召开了专题分析会，对试验过程进行了安全风险分析和评估，形成评审意见后，经技术部部长何某和分管生产副总经理助理殷某某签字同意。评审组制定了《809硅粉放空过滤器（F0902）硅粉外排移动罐操作清单3.0》。

4月22日和23日，冷氢化工段工艺工程师杨某某对参加试验的冷氢化工段3班和2班进行了专门的操作培训。

4月24日和26日，冷氢化工段设备工程师相某某对冷氢化工段1班和4班进行了专门的操作培训。

4月26日，冷氢化工段开始进行“F0902向移动罐排硅粉小试项目”试验，冷氢化工段工段长、工艺工程师、设备工程师、电气工程师、仪表工程师、特种设备管理人员等专业技术人员以及生产部、设备动力部、安全环境部相关人员参与了试验。

4月26日至5月2日，试验每天进行，直至事发。

（三）事故发生经过

2023年5月2日，冷氢化工段1班工作人员张某、付某某、安某某三人进行“F0902向移动罐排硅粉小试”试验。8时45分，张某驾驶叉车将移动罐运至冷氢化工段试验区后，与付某某二人将（F0902）进料管道、放空管道、注水管分别完成连接（见图2）。8时50分，向移动罐内注水至罐体1/2处，打开进料阀开始排放废硅粉。9时18分，关闭（F0902）进料管道阀门，通过观察液位计和用手测量罐体温度的方式，观察罐内水解反应情况。9时38分，第一次排放废硅粉完毕，张某、付某某二人分别断开与移动罐连接的注水管、放空管和放料管，静置等待反应结束。10时59分，二人重新连接管线再次排放废硅粉。11时13分，放料结束后，拆除了移动罐上所有的连接管线。

11时20分，张某驾驶叉车将移动罐运送至公辅工段倾倒移动罐内的废液，由于未提前联系公辅工段，11时25分，张某又将未排残渣的移动罐叉回试验区域。11时30分，付某某手拿阀门手柄和张某走到试验区域的移动罐液位计一侧，在付某某将阀门手柄放到移动罐罐体上方时，移动罐发生爆炸。罐体受爆炸冲击波影响，瞬间向水位计一侧推出，同时将二人冲撞出约10米远的位置，导致张某经抢救无效死亡，付某某受伤。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

三、事故应急处置情况

11时30分，听到爆炸的巨响后，在事发现场附近的设备工程师相某某、班长安某某和副工段长霍某某立刻赶到事故现场进行救援。11时30分，霍某某先后给工段长代某某打电话报告事故情况、拨打“120”急救电话、同时向安全总监黄某打电话报告事故情况；黄某接到电话后分别给总经理张某某、总经理助理兼战略发展部长胡某打电话报告情况。

11时32分，代某某向总经理助理兼任生产部长殷某某打电话报告事故情况，殷某某立即赶赴事故现场，第一时间联系调度室通知公司消防救援人员前来救援，并给总经理张某某打电话报告情况。

11时40分，公司消防救援人员赶到事故现场，用担架将二人抬到公司内部皮卡车上，将二人送往医院，走到张家营子村附近与“120”救护车相遇，经医护人员现场抢救，“120”急救人员将付某某转移到救护车上，皮卡车拉着张某，一同送往医院进行救治。2023年5月2日12时31分，张某经医院抢救无效后死亡。付某某正在救治中，恢复良好，目前生命体征平稳。

四、事故原因分析 

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘察，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因分析

内蒙古通威高纯晶硅有限公司在进行废硅粉回收（“F0902向移动罐排硅粉小试”）试验时，废硅粉排入移动罐与移动罐内的水发生化学反应产生氢气，氢气在移动罐内上部受限空间积聚达到爆炸极限，再加之注水阀关闭不严，导致罐内气体通过注水阀与空气呼吸联通外泄，在作业人员将阀门手柄放置到移动罐体顶部时，金属碰撞产生的火花引燃外泄的氢气，致使移动罐体炸裂，2名作业人员被炸裂的移动罐撞击。

（二）间接原因分析

1、安全生产管理工作存在漏洞。未制定“四新”管理制度，对试验项目（存在新工艺、新设备）未进行严格“四新”安全评审，组织开展新设备研发过程中，安全防范措施不到位，在未完成有效实验、未进行有效分析论证的情况下，直接投入生产使用。

2、安全论证、风险分析辨识不到位。工艺、设备、安全等专业技术人员能力水平不足，安全论证不全面，对试验所用原料、中间产物、产品和副产品的有关理化特性分析不到位；安全风险辨识不精准，对工段提出试验项目的工艺变化以及安全风险辨识评估不全面，对反应产生氢气易发生爆炸的风险，未采取有效的安全防范措施。

3、审批流程把关不严。审批流程把关不严，对于新工艺，仅召开了一次分析会便投入使用，工艺、设备等相关部门未进行充分的分析论证，审批流程流于形式。

4、移动罐设计不合理。试验容器未进行专业设计、制造和验收，试验设施未安装温度计、安全阀、压力表等附件，不能满足试验安全条件。同时，在试验过程中，对时间、温度、流量等数据未进行记录。

5、 试验过程没有严格的监督和管理。试验过程未严格按照《809硅粉放空过滤器（F0902）硅粉外排移动罐操作清单3.0》中的规定步骤，实施移动罐持续水解1小时以上、气体放散、多点测温等作业程序。

6、作业人员培训教育不到位。安全教育培训流于形式，教育成效不明显，作业人员存在未全面了解作业过程中存在的危险因素、未能严格执行安全操作规程、缺乏安全意识和操作技能等情况。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追责人员 (共1人)

1.张某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段1班巡检工。安全意识淡薄，使用移动罐时未严格执行操作清单中移动罐泄压阀要保持常开的规定，导致移动罐内反应产生的氢气浓度超过爆炸极限，遇撞击火花引发爆炸。鉴于张某在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（共13人）

1.安某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段1班班长。未按照全员安全责任制的要求监督班组人员严格按照操作规程、规章制度作业，未发现并制止班组人员操作移动罐时违反操作清单关闭泄压阀。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等相关规定。建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，对安某某进行行政处罚。

2.曹某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段工段安全员。安全管理不到位，变更安全分析不到位，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；隐患排查治理不到位，未发现并及时更正作业人员操作移动罐时关闭泄压阀的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曹某某进行行政处罚，并暂停其安全生产管理工作。

3.杨某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段工艺工程师。工艺变更安全分析不到位，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；工艺管理不到位，未建立新工艺管理台账并加强管理；变更培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等相关规定。建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，对杨某某进行行政处罚。

4.相某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段设备工程师。设备变更安全分析不到位，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；新设备管理不到位、设计不合理，移动罐缺少安全标识，且无爆破片，未按照设备管理制度建立设备管理档案并加强管理；变更培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等相关规定。建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，对相某某进行行政处罚。

5.代某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司冷氢化工段工段长。安全管理不到位，工艺、设备变更安全分析、审核审批不到位，隐患排查治理不到位，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并制止作业人员操作移动罐时违反操作清单关闭移动罐泄压阀。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对代某某进行行政处罚。

6.郭某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司生产部副部长。安全管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未及时发现并制止作业人员操作移动罐时违反操作清单关闭移动罐泄压阀；工艺、设备变更安全审核不严格，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对郭某某进行行政处罚。

7.殷某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司总经理助理（分管技术部）兼生产部部长。安全风险辨识不到位，安全管理不到位，工艺、设备变更安全技术审核审批不严格，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；督促检查安全生产工作不到位，未及时发现并制止作业人员操作移动罐时违反操作清单关闭移动罐泄压阀。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对殷某某进行行政处罚。

8.徐某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司设备部工程师。设备变更安全分析不到位，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；新设备管理不到位、设计不合理，移动罐缺少安全标识，且无爆破片，未按照设备管理制度建立设备管理档案并加强管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条等相关规定。建议根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，对徐某某进行行政处罚。

9.韩某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司设备部副部长。安全管理不到位，工艺、设备变更安全审核不严格，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；督促、检查本单位安全生产工作不到位，隐患排查不到位，未及时发现并制止作业人员操作移动罐时违反操作清单关闭移动罐泄压阀。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对韩某某进行行政处罚。

10.何某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司技术部部长。工艺和设备安全工作管理不到位，工艺、设备变更安全技术审核审批不严格，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对何某进行行政处罚。

11.赵某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司安全环境部部长助理。安全管理不到位，隐患排查治理不到位，工艺、设备变更安全审核不严格，未分析到废硅粉与水反应产生氢气，在密闭容器中氢气浓度超过爆炸极限，容易爆炸的安全隐患，新设备未经有效实验，直接投入生产使用；安全教育培训不到位，督促检查安全生产工作不到位，未及时发现并制止作业人员操作移动罐时违反操作清单关闭移动罐泄压阀。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对赵某某进行行政处罚，并暂停其安全生产管理工作。

12.黄某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司安全总监兼安全环境部部长。安全管理不到位，监督日常安全生产不到位，督促实施安全生产操作规程不到位，隐患排查治理不到位，导致新设备未经有效实验，直接投入生产使用；落实安全生产教育培训不到位，督促、检查安全生产工作不到位，导致作业人员操作移动罐时违反操作清单将移动罐泄压阀关闭。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对黄某进行行政处罚，并暂停其安全生产管理工作。

13.张某某  内蒙古通威高纯晶硅有限公司总经理、法定代表人 。履行安全生产第一责任人的责任不到位，对生产安全事故隐瞒不报；安全管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位， 工艺、设备变更管理安全风险辨识不全面，未督促建立工艺、设备管理台账，落实安全风险分级管控和隐患排查治理有差距；督促开展安全教育培训不到位，作业人员违章作业持续存在。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（五）、（七）项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条等规定，对张某某进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（共1个）

1.内蒙古通威高纯晶硅有限公司  企业安全生产主体责任落实不到位，发生事故后瞒报事故，安全风险分级管控、隐患排查治理机制落实不到位，安全管理不到位。未了解掌握新工艺、新设备安全技术特性，未采取有效安全防护措施，未对新设备、新工艺的使用开展有效监控、检查；新设备、新工艺管控、审核不严格，导致新设备未经有效实验，直接投入生产使用；教育培训不到位，安全检查不到位，未发现并制止员工进行移动罐水解作业时存在违反操作清单将移动罐泄压阀关闭的行为。违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十五条第五、六、七项，第二十九条，第四十四条等相关规定。建议根据《安全生产法》第一百一十四条第一项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条等规定，对内蒙古通威高纯晶硅有限公司进行行政处罚。

（四）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。

六、事故整改和防范措施

针对本次事故，内蒙古通威高纯晶硅有限公司要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生：

一是落实安全生产主体责任。要严格执行安全风险分级管控和隐患排查治理规定，深刻吸取事故教训，对涉及到相关工艺、设备变更等类似情况，要全面分析、辨识每个环节的安全风险，并采取切实有效的措施进行管理，加强“四新”安全管理，对试验评审、审批流程进行梳理，做好风险辨识评估和安全论证，并对作业人员进行针对性的“四新”培训。

二是严格新设备研发审批程序。深刻汲取此次事故教训，完善新设备研发实验制度规范，改进研发项目安全风险评估体系，配备具有相应专业能力和工作经验的人员，对研发项目涉及的安全内容进行实质性审核，改进新设备使用审批管理流程，对设计的相关容器要逐个进行分析测算，对容器进行专业设计、制造和验收后方可投入使用，并采取必要的安全防护措施。

三是加强现场安全管理，严厉打击职工“三违”行为，尤其高危行业作业人员要严格按照操作清单进行施工。加大隐患排查力度，全面排查各类安全隐患，细化现场检查内容和检查标准，采取有针对性的整改措施，解决当前存在的突出问题。

    四是完善设备管理制度，确保设备管理工作的规范化、科学化和系统化，明确设备管理职责，规范设备使用流程，建立设备使用台账，确保设备管理工作的高效性和可行性。

    五是加强安全教育培训。召开生产安全事故警示教育大会，认真组织员工学习岗位操作规程、安全操作技能，强化现场安全管理人员和作业人员的安全技能考核，全面提升员工对现场危险源的辨识能力，杜绝工人违章作业行为，进一步强化员工自我防范意识。

六是组织全体员工认真学习贯彻国家关于安全生产的法律法规和公司安全管理规章制度，增强主要负责人和管理人员“学法、知法、懂法、守法”的良好意识，切实履行法定责任，坚决杜绝迟报、瞒报事故的行为发生。